이뇨제 수업 후기

신장요로계 과정의 이뇨제 강의를 맡아 1시간짜리 수업을 했다.

자체 피드백

지루하다. 내가 생각해도 너무 지루한 수업이다. 여기선 이 transporter를 억제해서 이렇게 되고, 저기선 이 호르몬을 길항해서 이렇게 되고 주절주절… 그런데 내용 자체가 그런거니까 방법이 딱히 없지 않나 싶기도 하고
ADH inhibitor 내용을 추가해야겠다. SIADH 관련 내용인 것 같아 빼놨는데 수업 해보니까 흐름상 collecting duct에서 작용하는 약물로 설명을 추가하는 것이 좋을 것 같다. 시간도 여유가 좀 있었고.
커리큘럼상 호흡기 과정을 배운 상태라 acidosis, alkalosis에 대한 개념이 있음. Acetazolamide의 고산병 치료제 기전 등을 설명해도 이해한다.
내분비는 안 배워서 parathyroid hormone에 의한 distal convoluted tubule에서의 Ca reuptake관련 내용은 간단하게 넘어가는 것이 좋을 것 같다.

학생들 질문

Oliguric AKI에서 osmotic diuretics가 아닌 다른 이뇨제를 사용할수는 없는지 궁금해요.
- Trauma나 수술로 인해 volume depletion이 일어나면 renal perfusion 감소로 애초에 소변 양이 부족해서 solute를 조작해서 소변량을 늘리는 기전이 잘 안 먹혀요. Aquauretics와 natreuretics의 차이라고 보면 됩니다.
Distal convoluted tubule에서 NCC를 thiazide가 억제해서 Ca 재흡수가 증가하는 기전이 잘 이해되지 않아요.
- Apical NCC가 억제되므로 대신에 basolateral Na-Ca exchanger가 과활성되고, 이에 따라 apical Ca-channel을 통해 Ca ion 재흡수가 증가하게 된다. 애니메이션으로 visualization 추가해야겠다.
Thiazide와 loop diuretics에 의해 hyperuricemia가 생기는 기전을 모르겠어요.
- Proximal tubule에서 urate reabsorption과 secretion이 주로 일어나는데, 이뇨제들이 urate reabsorption을 증가시키고 secretion을 감소시키는 쪽으로 작용합니다. Secretion을 경쟁적으로 억제한다고 대강 설명했는데, 아래 내용을 참고해서 설명을 약간 더 해줘야겠다.
- UpToDate 참고자료 (출처: https://www.uptodate.com/contents/diuretic-induced-hyperuricemia-and-gout)
  Direct effect of diuretics — Thiazide diuretics selectively enhance urate reabsorption by acting as a counter-ion for urate transport. First, the thiazide enters the proximal tubule cell from the peritubular capillary blood through the anion exchanger, OAT1, on the basolateral membrane. The diuretic is then released into the tubular fluid from the cell by the urate anion exchanger, OAT4, on the luminal membrane, driving reabsorption of urate. Thiazide diuretics also upregulate the sodium-hydrogen exchanger in the proximal tubule, thereby stimulating pH-dependent OAT4 activity. In addition, both thiazide and loop diuretics may inhibit MRP4 on the luminal membrane, reducing secretion of urate into the tubular fluid.
  Indirect effect of diuretic-induced volume depletion — Volume depletion appears to play an important role in diuretic-induced hyperuricemia since urate retention does not occur if the diuretic-induced fluid losses are replaced. In addition, short- and long-term salt restriction produces significant hyperuricemia, which is reversed by salt loading. In various studies, the difference in serum uric acid between salt restricted and salt loaded subjects was 1 to 1.4 mg/dL.
Thiazide와 loop diuretics에 의해 hypokalemic alkalosis가 일어나는 이유를 다시 설명해주세요.
- 위쪽에서 Na 재흡수를 막아서 Na가 풍부한 소변이 collecting tubule까지 내려오면 principal cell에서 Na/K 교환이 많이 일어나 K가 소변으로 많이 빠져나가고, intercalated cell에서 K/H 교환이 많이 일어나서 H도 많이 빠져나갑니다. 그렇게 net effect는 체내 K와 H가 줄어드는 것이 됩니다.